سلام پرتوکار

آنوریسم‌ (به انگلیسی: Aneurysm) عبارت است از بزرگ شدن یا بیرون‌زدگی دیواره یک سرخرگ در اثر ضعف دیواره سرخرگ‌. آنوریسم معمولاً در آئورت (سرخرگ بزرگی که از قلب منشاء گرفته و در سینه و شکم به سمت پایین حرکت می‌کند) یا سرخرگ‌هایی که مغز، پاها، یا دیواره قلب را تغذیه می‌کنند، ایجاد می‌شود.

آنوریسم در قفسه سینه باعث درد قفسه سینه، گردن، کمر، و شکم می‌شود. درد ممکن است ناگهانی و تیز باشد. آنوریسم در شکم باعث درد در کمر (گاهی شدید)، بی‌اشتهایی و کاهش وزن، و وجود یک توده ضربان‌دار در شکم می‌شود. آنوریسم در یک سرخرگ در پا باعث نرسیدن خون به قدر کافی به نقاط مختلف پا می‌شود. در نتیجه پا دچار ضعف و رنگ‌پریدگی می‌شود، یا اینکه متورم شده، رنگ آن به آبی تغییر می‌کند. امکان دارد یک توده ضربان‌دار در ناحیه کشاله ران یا پشت زانو وجود داشته باشد. وجود آنوریسم در یک سرخرگ مغزی باعث سردرد (اغلب ضربان‌دار)، ضعف، فلج یا کرختی، درد پشت چشم، تغییر بینایی یا نابینایی نسبی، و مساوی نبودن اندازه مردمک‌ها می‌شود. وجود آنوریسم در عضله قلب باعث نامنظم شدن ضربان قلب و علایم نارسایی احتقانی قلب می‌شود.

علل 

شایع‌ترین علت، افزایش فشارخون است که سرخرگ را ضعیف می‌کند. آترواسکلروز (سختی رگ‌ها). ضعف مادرزادی سرخرگ (به خصوص در مورد آنوریسم‌های سرخرگ‌هایی که به مغز می‌روند. عفونت آئورت در اثر بیماری سیفلیس (نادر است‌). صدمه فیزیکی. عفونت آئورت دراثربیماری اندوکاردیت. (درموردآنوریسم سرخرگ‌هایی که به مغزمی‌روند.)

عفونت آئورت بعداز جراحی آئورت.

عوامل تشدید کننده بیماری

• سن بیشتر از ۶۰ سال
• سابقه حمله قلبی
• فشارخون بالا
• سیگارکشیدن
• چاقی
• سابقه خانوادگی تصلب شرایین
• پلی آرتریت گره‌ای (یک نوع بیماری که طی آن التهاب سرخرگ‌های کوچک

پیشگیری

ترک سیگار - ورزش منظم - تغذیه کافی و رژیم کم‌چربی - در صورت وجود سیفلیس، درمان زودهنگام - رعایت برنامه درمانی کنترل فشارخون - کاهش استرس -

پیامدهای مورد انتظار 

اغلب به کمک جراحی درمان‌پذیر است‌. در جراحی، رگ مصنوعی به جای آن قسمت از رگ که آنوریسم دارد گذاشته می‌شود. جراحی در مورد آنوریسم قلبی می‌تواند باعث بر طرف شدن نامنظمی‌های ضربانی شود و عمر را طولانی‌تر کند. گاهی آنوریسم عود می‌کند.

سکته مغزی .

پاره‌شدن آنوریسم‌. علایم بسته به مکان آنوریسم عبارت‌اند از: سردرد شدید، درد شدید و تند و تیز در قفسه صدری، شکم یا پا، از دست دادن هوشیاری‌. اگر پارگی درمان نشود می‌تواند به مرگ بیانجامد.

درمان

تشخیص زودهنگام و درمان قبل از اینکه آنوریسم پاره شود ضروری است‌. بررسی‌ها عبارت‌اند از: آزمایش خون از لحاظ انعقادی، نوار قلب، آنژیوگرافی، سایر عکس‌برداری‌ها، سی تی اسکن، یا سونوگرافی جراحی برای جایگزین کردن رگ دچار آنوریسم یا بستن آنوریسم آنوریسم مغزی نیاز به جراحی اورژانس دارد. جراحی برای سایر انواع آنوریسم را می‌توان در میزان مناسب انجام داد. پس از جراحی، اندازه‌گیری فشارخون و کنترل فشارخون را جدی گرفته و یاد بگیرید.ترمیم جراحی آنوریسم بستگی به محل و اندازه آن دارد.آنوریسم آئورت باقطر بیش از ۵٫۵cm نیاز به جراحی دارد.

داروهای ضدانعقادی برای جلوگیری از تشکیل لخته و داروهای ضددرد، پس از جراحی تجویز می‌شوند. امکان دارد برای جلوگیری از عفونت آنتی بیوتیک تجویز شود.

فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری

قبل از جراحی از فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری سنگین یا فشارآوردن به خود اجتناب کنید. بعد از جراحی، به تدریج فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری‌های عادی خود را از سر گیرید.

رژیم غذایی

قبل از جراحی، غذای پرفیبر مصرف نمایید تا از زور زدن به هنگام اجابت مزاج اجتناب کنید. بعد از جراحی، رژیم خاصی توصیه نمی‌شود.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنیم؟ اگر شما یا یکی از اعضای خانواده تان علایم آنوریسم را دارید، به خصوص وجود یک توده ضربان‌دار در شکم یا پا، یا درد قفسه سینه یا شکمی این یک فوریت پزشکی است‌! کمک بخواهید و تا زمان رسیدن آمبولانس در تخت استراحت کنید. اگر حمله قبلی داشته‌اید و بعد از آن دچار نامنظمی ضربان قلب یا علایم نارسایی احتقانی قلب شده‌اید. اگر پس از جراحی، هر کدام از علایم دوباره رخ دهد.

توموگرافی کامپیوتری کوانتیته (برش نگاری رایانه ای مقداری) یا دانسیتومتری QCT روشی است که جهت اندازه گیری تراکم استخوان مورد استفاده قرار می گیرد. یکی از سه روش پذیرفته شده ی بنیاد ملی استئوپروز به عنوان روشی مفید و ایمن در ارزیابی پوکی استخوان است.  QCT اندازه گیری تراکم استخوانی است که جهت تشخیص پوکی استخوان استفاده می شود مشابه اندازه گیری کلسترول که جهت ارزیابی بیماری های عروق کرونری قلب  یا فشار خون استفاده می شود، است. داده ها برای اندازه گیری میزان خطر و تعیین نیازمندیها، انتخاب  درمان مناسب به کار برده می شوند.

اساس دانسیتومتری QCT و سایر روش های تراکم سنجی استخوان(SPA, DPA, DXA/QDR) میزان جذب بیشتر اشعه ایکس به وسیله بافت های کلسیفیه نسبت به بافت های اطراف است به طوریکه اندازه گیری دانسیته CT می تواند در اندازه گیری تراکم کلی استخوان در درون نمونه ای از بافت مورد استفاده قرار گیرد. این متد از سال 1978 مورد استفاده قرار گرفته و بهبود یافته است و از آن زمان تا کنون از فانتوم کالیبراسیون و روش اسکن مشابه ای استفاده می شود.  دقت روش معمولی ( 2 بعدی) 2-3 درصد است و برای روش 3 بعدی QCT حدود 1 درصد است، بنابراین مانیتورینگ بیماران در فواصل سالیانه نتایج مفیدی در پی خواهد داشت.

QCT چه تفاوتی با سایر روش ها دارد؟

QCT و DXA  هر دو تراکم استخوانی مهره ها را اندازه می گیرند که از مزایای مهم نسبت به روش هایی مانند سونوگرافی است که اسخوان را در اسکلت محیطی جاییکه دانسیته استخوان به کندی در پاسخ به درمان بیماری تغییر می کنداندازه گیری می کند.

استخوان ستون فقرات ترکیبی از استخوان اسفنجی بازگشت پذیر و استخوان متراکم با تغییرات کند می باشد. DXA مجموع این دو قسمت را اندازه گیری می کنند درحالیکه  کلسیفیکاسیون آئورت و استئوفیت ها نیز محاسبه مواد معدنی استخوانی در ستون فقرات محاسبه می شود.

فقط QCT هنگام آنالیز فعالیت متابولیکی استخوان اسفنجی را به صورت منفرد حساب می کند. DXA لترال شیوه ی جدیدتری است که اخیرا حساسیتی متوسط بین QCT به عنوان روشی با حساسیت بالا و DXA معمولی به عنوان روشی با حساسیت پایین جهت آشکار سازی پوکی استخوان نشان داده است این در حالی است که این روش 4-10 بار اکسپوژر دارد و  دقت کمتری دارد زمان آزمون نیز در مقایسه با DXA معمولی افزایش یافته است. روش جدید سونوگرافی زانو یا پاشنه پا جهت  غربالگری پوکی استخوان  مورد استفاده قرار می گیرد اما مانند QCT یا DXA که تراکم استخوانی را اندازه می گیرند نیست و نمی تواند در اندازه گیری ستون فقرات که بیشترین شکستگی های ناشی از پوکی استخوان در آن روی می دهد استفاده شود.

QCT چگونه انجام می شود؟

QCT در هر CT  اسکنر مدرن انجام می شود و  تقریبا 10 دقیقه طول می کشد. یک اسکن اسکات لترال از توراسیک تحتانی و فقرات کمری میانگین دانسیته (CT value) از 4 سانتی متر مکعب از استخوان اسفنجی در هر مهره اندازه گرفته می شود و به عنوان معادل تراکم استخوانی با K2HPO4 استاندارد استخوان مقایسه می شود، گرفته می شود. اسکن هایی با ضخامت 10 میلی متراز صفحه میانی از 4 جسم مهره از T11 تا L4 گرفته می شود.

اسکن های اگزیال و اسکات جهت ارزیابی مقدار عددی و هر مقدار وابسته  یا  یافته های تصادفی( فشردگی های مهره ، سنگ های کلیه و ...) برداشته می شود سپس در گزارش ذکر می شوند.

سپس متوسط دانسیته ی استخوانی بیمار:

به صورت گرافیکی با سن و جنس نظیر بیمار مقایسه می شود.

بسته به آستانه خطر شکستگی در زیر منحنی احتمال ایجاد شکستگی تعیین می شود.

درجه شکستگی در گروه سنی و دانسیته استخوانی مشابه طبقه بندی می شود.

میزان تشعشع در هنگام اکسپوژر چگونه است؟

تمام ابزار های اندازه گیری دانسیته استخوانی به جز التراسوند به منظور تعیین درصد استخوان از  مقدار کوچکی از تشعشع  استفاده می کنند. در مطالعات معمولی QCT اکسپوژر به 4 برابر در برش هایی به ضخامت 10 میلی متر از شکم و رادیوگرافی لترال دیجیتال  محدود شده است. اکسپوژر گنادال قابل اندازه گیری برای روش های با دوز پایین که به طور معمول در QCT مورد استفاده قرار می گیرد وجود ندارد.

اکسپوژر نسبی مغز استخوان تقریبا در حدود 5 میلی رم برای کل بدن است. برای مقایسه می توان گفت یک گرافی chest حدودا 3 میلی رم معادل کل بدن، مسافرت هوایی بین دو کشور حدود 2 میلی رم و اشعه طبیعی زمینه حدود 365 میلی رم در سال تشعشع دارند.

بیمه

شرکت های بیمه و مراقبت های پزشکی ممکن است هزینه آزمونهای QCT را با تهیه مدارک لازم باز پرداخت کنند. در آمریکا معمولا بیمه از 125 تا 150 دلار را شامل می شود در حالیکه شرکت مراقبتهای پزشکی معمولا 110 دلار را تقبل میکند.

 انجمن ملی استئوپروز برای QCT  ،4 نشانه کلینیکی تعریف کرده است:

برای تشخیص دانسیته استخوانی در زنان قبل از یائسگی برای آغاز درمان با استروژن

برای اثبات تشخیص پوکی استخوان یا ارزیابی شدت آن در سابقه مراقبتهای بالینی عمومی

جهت مانیتورینگ دانسیته استخوانی در بیمارانی که  درمان گلوکوکورتیکوئید دریافت می کنند.

برای تشخیص دانسیته پایین استخوانی در بیمارانی با  اختلالات متابولیک مانند هایپر پاراتیروئیدیسم اولیه ی خیفف

Coronary Arteriography

عصر جدید آرتریوگرافی کرونری با توسعه تکنیک بی خطر کاتتریزه کردن سلکتیو شریانهای کرونری توسط sones و shireyشروع گردید و متد sones هنوز به طور گسترده استفاده می شود .در اوایل و اواسط دهه 1960آرتریوگرافی سلکتیو کرونری ترانس فمورال از طریق پوست توسط چندین گروه از رادیولوژیست ها بالاخص Ricketts و Abrams ، Judkins ،‌ Amplate و همکارانش معرفی گردید .

تکنیک Judkins به خاطر سهولت ، سرعت ، موفقیت و تا اندازه ای با میزان عوارض کمتر ، روشی است که به طور گسترده در ایالات متحده از آن استفاده می شود .

کاتترها و گاید وایرها

در انجام هر نوعی از آرتریوگرافی ترانس فمورال به طور معمول بیشتر آنژیوگرافرها از گاید وایرinch  035/0  با سر J شکل 3 میلی متری استفاده می کنند . طول گاید وایر بایستی حداقل cm145 باشد .

در مقایسه با گاید وایرهای straight که دارای نوک مستقیم و بدون انحنا می باشند ، گایدوایرهای J tip از شریان ایلیاک tortous راحت تر عبور می کنند و احتمال dissection پلاک آترواسکلروتیک را کمتر می نماید . حتی در برخی بیماران با آترواسکلروتیک شدید یا tortuosity قابل ملاحظه ، این گاید وایرهای استاندارد نیز کمک کننده نمی باشند و بایستی آنها را با وایرهای J شکل tapered core ، movable core یا multicurved جایگزین کرد ، همه این وایرها نوک بسیار انعطاف پذیر دارند .

کاتترهای Judkins و Amplate  از جنس پلی یورتان و پلی اتیلن می باشند . نوار فلزی در داخل دیواره تنه کاتتر به کار رفته است تا امکان کنترل بهتر برای هدایت و پیچاندن کاتتر فراهم شود .

کاتتر کرونری چپ Judkins در سه اندازه موجود می باشد که معمولاً به آنها JL4 ، JL5 و JL6  گویند . اعداد 4 ، 5 و 6 بیانگر طول بازوی دوم کاتتر بر حسب سانتی متر می باشد ( قسمتی از کاتتر که بیرون از Ostium کرونری در آئورت صعودی باقی می ماند ) ‌. برای بیماران با اندازه متوسط با آئورت توراسیک با اندازه متوسط ، کاتتر JL4 مناسب است . اگر بیمار قد بلند باشد یا آئورت توراسیک tortuous یا دراز داشته باشد ، از کاتتر JL5 بایستی استفاده شود .

برای بیماران با آئورت توراسیک بسیار دراز یا دیلاتاسیون بعد از تنگی ( post stenotic )بارز داشته باشد ، کاتتر JL6 لازم می باشد .

کاتترهای کرونری راست Judkins در سه اندازه JR4 ،‌ JR5  و JR6 موجود است . انتخاب سایز کاتتر برای کاتتریزاسیون شریان کرونر راست به اندازه شریان سمت مقابل حساس نمی باشد.کاتترها دارای طول استاندارد cm 100 هستند ، هر چند می توان در اندازه های مختلف نیز آنها را به دست آورد . در بیشتر بیماران بالغ، از کاتترهای 9f یا 8f استفاده می شود .

آنژیوگرافی بطن چپ ( left Ventriculography )

آنژیوگرام این آزمون با تزریق ml 45-40 ماده حاجب با آهنگ ml 15-13 در ثانیه به دست می آید . اگر بیمار ،‌ از بیماری شدیدی رنج می برد یا مبتلا به congestive heart failure می باشد ،‌از حجم کلی ماده حاجب تزریق کاسته می شود . اگر بطن چپ بیمار بزرگ بود ، از حجم کلی بیشتری ممکن است استفاده شود . همچنین از آهنگ تزریق بیشتر از ml 15 در ثانیه نیز به ندرت استفاده می شود ، حتی در بیماران با بطن چپ بزرگ .آنژیوگرام با آهنگ fps 60-30 تهیه می شوند .

اگر از دستگاه آنژیوگرافی single _ plane استفاده می شود و بیمار مشکوک به بیماری کرونری است ، بهترین نما برای  ونتریکولوگرافی چپ ،  ْ  RAO 30می باشد  ،  در این نما  ،  بطن چپ عمود بر  محور طولی خود نمایان
می شود . نواحی اصلی در درجه اهمیت (‌ دیواره قدامی apex ، دیواره خلفی و دریچه میترال ) در این نما به خوبی دیده می شوند . سپتوم و دیواره حقیقی خلفی ( true posterior wall ) در نمای RAO دیده نمی شوند ، اما اینها عموماً از درجه اهمیت کمتری برخوردارند .

اگر از دستگاه biplane استفاده می شود ، در نمای ْLAO 60  نیز به طور همزمان آنژیوگرام تهیه می شود . در این نما ، سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ دیده می شود .اگر تیوپ دوم قادر به زاویه گرفتن درجهت کرانیال باشد ، نمای LAO از بطن چپ ، در زاویه کرانیال 25 تا  ْ30 علاوه بر زاویه ْLAO 60 تهیه می شود . تهیه آنژیوگرام در این زاویه از کوتاه شدگی ( foreshortening ) که معمولاً در نمای استاندارد ْLAO 60 ایجاد می شود ،‌ جلوگیری می نماید و نمای کاملتری از سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ و نمای دیگری ازدریچه میترال را می دهد .

این نما مخصوصاً برای آشکارکردن آبنرمالیتی های قسمت ( out flow ) خروجی جریان بطن ارزشمند است .

در ارزیابی و نتریکولوگرام چپ ، بطن باید حرکت درونی یکنواخت در کل نواحی را در طی سیستول نشان دهد .

ابنرمالیتی های حرکتی ناحیه ای دیواره ، شامل hypokinesia  ، akinesia و یا dyskinesia می شود .