سلام پرتوکار

Coronary Arteriography

عصر جدید آرتریوگرافی کرونری با توسعه تکنیک بی خطر کاتتریزه کردن سلکتیو شریانهای کرونری توسط sones و shireyشروع گردید و متد sones هنوز به طور گسترده استفاده می شود .در اوایل و اواسط دهه 1960آرتریوگرافی سلکتیو کرونری ترانس فمورال از طریق پوست توسط چندین گروه از رادیولوژیست ها بالاخص Ricketts و Abrams ، Judkins ،‌ Amplate و همکارانش معرفی گردید .

تکنیک Judkins به خاطر سهولت ، سرعت ، موفقیت و تا اندازه ای با میزان عوارض کمتر ، روشی است که به طور گسترده در ایالات متحده از آن استفاده می شود .

کاتترها و گاید وایرها

در انجام هر نوعی از آرتریوگرافی ترانس فمورال به طور معمول بیشتر آنژیوگرافرها از گاید وایرinch  035/0  با سر J شکل 3 میلی متری استفاده می کنند . طول گاید وایر بایستی حداقل cm145 باشد .

در مقایسه با گاید وایرهای straight که دارای نوک مستقیم و بدون انحنا می باشند ، گایدوایرهای J tip از شریان ایلیاک tortous راحت تر عبور می کنند و احتمال dissection پلاک آترواسکلروتیک را کمتر می نماید . حتی در برخی بیماران با آترواسکلروتیک شدید یا tortuosity قابل ملاحظه ، این گاید وایرهای استاندارد نیز کمک کننده نمی باشند و بایستی آنها را با وایرهای J شکل tapered core ، movable core یا multicurved جایگزین کرد ، همه این وایرها نوک بسیار انعطاف پذیر دارند .

کاتترهای Judkins و Amplate  از جنس پلی یورتان و پلی اتیلن می باشند . نوار فلزی در داخل دیواره تنه کاتتر به کار رفته است تا امکان کنترل بهتر برای هدایت و پیچاندن کاتتر فراهم شود .

کاتتر کرونری چپ Judkins در سه اندازه موجود می باشد که معمولاً به آنها JL4 ، JL5 و JL6  گویند . اعداد 4 ، 5 و 6 بیانگر طول بازوی دوم کاتتر بر حسب سانتی متر می باشد ( قسمتی از کاتتر که بیرون از Ostium کرونری در آئورت صعودی باقی می ماند ) ‌. برای بیماران با اندازه متوسط با آئورت توراسیک با اندازه متوسط ، کاتتر JL4 مناسب است . اگر بیمار قد بلند باشد یا آئورت توراسیک tortuous یا دراز داشته باشد ، از کاتتر JL5 بایستی استفاده شود .

برای بیماران با آئورت توراسیک بسیار دراز یا دیلاتاسیون بعد از تنگی ( post stenotic )بارز داشته باشد ، کاتتر JL6 لازم می باشد .

کاتترهای کرونری راست Judkins در سه اندازه JR4 ،‌ JR5  و JR6 موجود است . انتخاب سایز کاتتر برای کاتتریزاسیون شریان کرونر راست به اندازه شریان سمت مقابل حساس نمی باشد.کاتترها دارای طول استاندارد cm 100 هستند ، هر چند می توان در اندازه های مختلف نیز آنها را به دست آورد . در بیشتر بیماران بالغ، از کاتترهای 9f یا 8f استفاده می شود .

آنژیوگرافی بطن چپ ( left Ventriculography )

آنژیوگرام این آزمون با تزریق ml 45-40 ماده حاجب با آهنگ ml 15-13 در ثانیه به دست می آید . اگر بیمار ،‌ از بیماری شدیدی رنج می برد یا مبتلا به congestive heart failure می باشد ،‌از حجم کلی ماده حاجب تزریق کاسته می شود . اگر بطن چپ بیمار بزرگ بود ، از حجم کلی بیشتری ممکن است استفاده شود . همچنین از آهنگ تزریق بیشتر از ml 15 در ثانیه نیز به ندرت استفاده می شود ، حتی در بیماران با بطن چپ بزرگ .آنژیوگرام با آهنگ fps 60-30 تهیه می شوند .

اگر از دستگاه آنژیوگرافی single _ plane استفاده می شود و بیمار مشکوک به بیماری کرونری است ، بهترین نما برای  ونتریکولوگرافی چپ ،  ْ  RAO 30می باشد  ،  در این نما  ،  بطن چپ عمود بر  محور طولی خود نمایان
می شود . نواحی اصلی در درجه اهمیت (‌ دیواره قدامی apex ، دیواره خلفی و دریچه میترال ) در این نما به خوبی دیده می شوند . سپتوم و دیواره حقیقی خلفی ( true posterior wall ) در نمای RAO دیده نمی شوند ، اما اینها عموماً از درجه اهمیت کمتری برخوردارند .

اگر از دستگاه biplane استفاده می شود ، در نمای ْLAO 60  نیز به طور همزمان آنژیوگرام تهیه می شود . در این نما ، سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ دیده می شود .اگر تیوپ دوم قادر به زاویه گرفتن درجهت کرانیال باشد ، نمای LAO از بطن چپ ، در زاویه کرانیال 25 تا  ْ30 علاوه بر زاویه ْLAO 60 تهیه می شود . تهیه آنژیوگرام در این زاویه از کوتاه شدگی ( foreshortening ) که معمولاً در نمای استاندارد ْLAO 60 ایجاد می شود ،‌ جلوگیری می نماید و نمای کاملتری از سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ و نمای دیگری ازدریچه میترال را می دهد .

این نما مخصوصاً برای آشکارکردن آبنرمالیتی های قسمت ( out flow ) خروجی جریان بطن ارزشمند است .

در ارزیابی و نتریکولوگرام چپ ، بطن باید حرکت درونی یکنواخت در کل نواحی را در طی سیستول نشان دهد .

ابنرمالیتی های حرکتی ناحیه ای دیواره ، شامل hypokinesia  ، akinesia و یا dyskinesia می شود .